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ご入力いただいた内容の確認及び作業日程の調整等で、後日担当者からご連絡させていただきます。
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お名前	氏名カナ
生年月日	年月日
性別	男性女性
郵便番号	〒 -
ご住所	都道府県 --- 市区町村/ 番地建物名部屋番号（例）○○○号室
お電話番号	半角英数
日中ご連絡の取れる連絡先	半角英数
連絡ご希望時間帯	弊社よりご確認で連絡させていただくことがございます。 9：30～18：00の営業時間内でのご対応となりますので、予めご了承ください。
メールアドレス	確認用
TLC会員サービス申込	会員サービス規約（https://tlc.tokai.jp/agreement）規約に同意した上で申し込む申し込まない希望するカードデザイン（https://tlc.tokai.jp/design）リンゴと木散歩道リング
ご希望サービス	（通信サービス）ひかりdeネットバルクG30 ひかりdeネットバルクG100 ひかりdeネットバルクG500 選択しない（電話サービス）ひかりdeトークS ケーブルプラス電話選択しない（多チャンネルサービス）スマートビックスマートベーシックレギュラービックレギュラーベーシック 4Kブルーレイビック 4Kブルーレイベーシック選択しない（オプション）メールアドレス追加あんしん訪問設定サポート遠隔サポートサービス SecurityZ
電話付加サービス	①番号表示サービス ②番号通知リクエスト（※②番号通知リクエストサービスお申し込みには①番号表示サービスのお申し込みが必要になります） ③キャッチ電話サービス ④着信お断りサービス ⑤着信転送サービス付加サービスパック１（①②③④⑤）付加サービスパック２（③④⑤）付加サービスパック３（①②③④）付加サービスパック４（③④）
電話付加サービス	①割込通話 ②発信番号表示 ②発信番号表示＋③番号通知リクエスト ①割込通話+②発信番号表示＋④割込番号表示 ⑤迷惑電話自動ブロックオプションお得パック ※①割込通話+②発信番号表示+③番号通知リクエスト+④割込番号表示+⑤迷惑電話自動ブロックのパック着信転送書面通知明細 ●迷惑電話自動ブロック（以下「本サービス」）についての同意事項本サービスのご利用にあたり、以下(1)～(3)の内容に同意します（同意いただけない場合、本サービスはお申し込みいただけません）。 (1)本サービスでは、本サービスの利用者宛てにかかってきた全ての通話について、迷惑電話かどうかを自動的に判定します。ただし、全ての迷惑電話の正確な判定を保証するものではありません。 (2)迷惑電話データベースの情報精度向上を目的に、利用者ごとに集計した以下の情報を１回/日の頻度でトビラシステムズ株式会社に提供します。【トビラシステムズ株式会社に提供する情報】通話ごとの情報本サービスの標準ブロックリストにある電話番号又は利用者が着信拒否を設定したお客様指定ブロックリストから利用者の固定電話にかかってきた通話についての次の情報 ①発信日時、②発信元電話番号（非通知の場合はその旨）、③本サービスによって着信を拒否・許可した状況、④通話時間利用者ごとの情報 ⑤利用者の固定電話の電話番号（下4ケタは隠蔽）、⑥その日の着信回数（発信番号通知・非通知別） (3)契約者と利用者が異なる場合、上記情報提供がなされることについて契約者は利用者に説明します。
合計金額
割引金額
セット価格
初期加入料
初期費用合計金額
割引金額
セット価格
ご利用約款・規約	通信サービスインターネット接続サービス契約約款同意する電話サービスひかりdeトーク（S）契約約款ケーブルプラス電話サービス契約約款ケーブルプラス電話ご利用規約同意する多チャンネルサービス放送施設加入約款ＴＣＮスマートＴＶサービス（ケーブルプラスSTB-2）加入契約約款同意するオプションインターネット接続サービス契約約款あんしん訪問設定サポート会員規約遠隔サポート利用規約 Security Z 利用規約同意する
電話番号の継続利用について選択してください。	新しい番号を発行する現在ご利用中の電話番号を継続利用する継続利用の場合は現在ご利用の電話番号を入力してください。半角英数 ※NTT回線の休止や解約が必要な場合はお客様に手続きをなさって下さい。 ※NTTからの同番移行の場合は、116で回線名義人、登録住所をご確認ください。郵送物のお名前や住所とは登録が異なる場合もございます。
現在利用中の電話会社	1.NTT西日本（アナログ） 2.NTT西日本（ISDN） 3.NTT光（ひかり電話） 4.コミュファ光（ひかり電話） 5.ケーブルプラス電話 6.KDDI（ホームプラス） 7.KDDI（au光） 8.ソフトバンク（おとくライン） 9.ソフトバンク（ホワイト光電話） 11.その他 10.ひかりdeトークＦ 12.選択無しその他の場合は電話会社を入力してください。 ※おとくライン、ホワイト光電話、BBフォンからの番号継続をご希望の場合は、該当電話番号をNTTアナログ回線へ切り替えていただく必要がございます。
電話番号の継続利用について選択してください。	1.新しい番号を発行する 2.現在ご利用中の電話番号を継続利用する 3.KDDIの電話番号を同番移行する（住所変更なし） 4.KDDIの電話番号を同番移行する（住所変更あり）継続利用（2.3.4.）の際には利用中の電話番号話を入力してください。半角英数
現在利用中の電話会社	1.NTT西日本（アナログ） 2.NTT西日本（ISDN） 3.NTT光（ひかり電話） 4.コミュファ光（ひかり電話） 5.KDDI（ホームプラス） 6.KDDI（au光） 7.ソフトバンク（おとくライン） 8.ソフトバンク（ホワイト光電話） 9.ひかりdeトーク（S） 10.ひかりdeトーク（F） 11.その他 12.選択無しその他の場合は電話会社を入力してください。
電話回線名義人	氏名カナ
登録先住所	〒 - （例）410 - 0053 都道府県市区町村/ 番地（例）沼津市寿町8-28
発信者番号通知	発信者番号通知を希望しない発信者番号通知を希望する
複数番号申し込み	なし 2番号 3番号
電話番号電話帳新規掲載（新規番号取得者のみ）	申し込む申し込まない他社回線で電話帳掲載している電話番号をひかりdeトークSに切り替える場合は継続して掲載させていただきます
auまとめトーク	auまとめトークの適用を希望するau携帯電話番号（代表1回線）を入力して下さい。 ※auまとめトークについて
auで着信確認を設定する	着信確認を設定するau携帯電話番号を入力して下さい。
複数番号申し込み	なし 2番号 3番号 4番号
電話番号電話帳新規掲載（新規番号取得者のみ）	申し込まない 104番号案内のみ 104番号案内＋ハローページ（個人名義） 104番号案内＋ハローページ＋タウンページタウンページ掲載をご希望の場合、タウンページセンターより掲載内容の確認がございます。他社回線における電話帳掲載情報はケーブルプラス電話へ継続されません。回線切り替え後も継続して掲載をご希望の場合は必ずご入力ください。
本人確認書類添付	本人確認に必要な書類は以下となります。　　＜本人確認書類＞　　・運転免許証、運転経歴証明書　　・健康保険証、国民保険証　　・国民年金手帳　　・パスポート、住民票・戸籍謄本　　・在留カード、特別永住者証明書　　・その他官公庁から発行された書類等で、氏名住居の記載があるもの
スマートTV暗証番号 (数字4桁)	※TCNスマートTV（ケーブルプラスSTB-2)お申し込み時に付与されるauIDの暗証番号となります。 ※他で使用している暗証番号や、ゾロ目、誕生日等、予想されやすい数字は使用しないで下さい。
担当営業コード	担当者から聞いた際にご入力ください。半角数字
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