与信申し込みフォーム（集合住宅）

下記フォームに必要事項を入力して「確認する」ボタンを押してください。

お申し込みに関する注意事項

*印の項目につきましては必須項目となっておりますので必ずご入力をお願いいたします。

ご入力いただいた内容の確認及び作業日程の調整等で、後日担当者からご連絡させていただきます。
※ご連絡には、最大で1週間程度お時間を要する場合がございます。

基本情報

お名前

氏名

カナ
生年月日
性別

郵便番号

〒

-
ご住所

都道府県

---

市区町村/
番地

建物名

部屋番号

（例）○○○号室
お電話番号

半角英数
日中ご連絡の取れる
連絡先

半角英数
連絡ご希望時間帯

弊社よりご確認で連絡させていただくことがございます。
9：30～18：00の営業時間内でのご対応となりますので、予めご了承ください。
メールアドレス
確認用
TLC会員サービス申込

希望するカードデザイン ※デザインについてはコチラをご確認ください
※TLC会員サービス申込時のみご選択ください

ご希望サービス選択

ご希望サービス

（通信サービス）

（電話サービス）

（多チャンネルサービス）

（オプション）

※無線ルーター（Wi-Fi）は標準装備ではないため、必要な方はオプションで無線ルーターを選択してください。
電話付加サービス
電話番号の継続利用について選択してください。

継続利用の場合は現在ご利用の電話番号を入力してください。

半角英数

※NTT回線の休止や解約が必要な場合はお客様に手続きをなさって下さい。
※NTTからの同番移行の場合は、116で回線名義人、登録住所をご確認ください。郵送物のお名前や住所とは登録が異なる場合もございます。
現在利用中の電話会社

その他の場合は電話会社を入力してください。

※おとくライン、ホワイト光電話、BBフォンからの番号継続をご希望の場合は、該当電話番号をNTTアナログ回線へ切り替えていただく必要がございます。
電話回線名義人

氏名

カナ

※新しい番号を発行する場合は、新たに申し込む電話回線名義人をご記入ください
※現在ご利用中の電話番号を継続利用する場合は、現在利用中の電話会社の電話回線名義人をご記入ください
登録先住所

〒

-

（例）410 - 0053

都道府県

市区町村/
番地

（例）沼津市寿町8-28

※新しい番号を発行する場合は、新たに申し込む登録先住所をご記入ください
※現在ご利用中の電話番号を継続利用する場合は、現在利用中の電話会社の登録先住所をご記入ください
発信者番号通知
複数番号申し込み
電話番号
電話帳新規掲載（新規番号取得者のみ）

他社回線で電話帳掲載している電話番号をひかりdeトークSに切り替える場合は継続して掲載させていただきます

料金情報

月額利用料 ①ご希望サービス
合計金額

②割引金額

割引後金額（①＋②）

初期費用 ③ご希望サービス
内訳

④ご希望サービス
合計金額（③の合計）

⑤割引金額

割引後金額（④＋⑤）

その他情報

本人確認書類添付


本人確認に必要な書類は以下となります。
＜本人確認書類＞
・運転免許証、運転経歴証明書
・健康保険証、国民保険証
・国民年金手帳
・パスポート、住民票・戸籍謄本
・在留カード、特別永住者証明書
・その他官公庁から発行された書類等で、氏名住居の記載があるもの
スマートTV暗証番号
(数字4桁)

※TCNスマートTV（ケーブルプラスSTB-2）お申し込み時に付与されるauIDの暗証番号となります。
※他で使用している暗証番号や、ゾロ目、誕生日等、予想されやすい数字は使用しないで下さい。
※暗証番号はご自身でご記入いただき、大切に保管していただきますようお願い致します。
担当営業コード

担当者から聞いた際にご入力ください。

半角数字
ご質問・要望

ご利用約款・規約に関して

ご利用約款・規約への同意確認
通信サービス
インターネット接続サービス契約約款
電話サービス
ひかりdeトーク（S）契約約款
ケーブルプラス電話サービス契約約款
ケーブルプラス電話ご利用規約
多チャンネルサービス
放送施設加入約款
ＴＣＮスマートＴＶサービス（ケーブルプラスSTB-2）加入契約約款
オプション
インターネット接続サービス契約約款
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