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与信申し込みフォーム（VDSLタイプ）

与信申し込みフォーム（集合住宅）

下記フォームに必要事項を入力して「確認する」ボタンを押してください。

お申し込みに関する注意事項

*印の項目につきましては必須項目となっておりますので必ずご入力をお願いいたします。

ご入力いただいた内容の確認及び作業日程の調整等で、後日担当者からご連絡させていただきます。
※ご連絡には、最大で1週間程度お時間を要する場合がございます。

お名前	氏名カナ
生年月日	年月日
性別	男性女性
郵便番号	〒 -
ご住所	都道府県 --- 市区町村/ 番地建物名部屋番号（例）○○○号室
お電話番号	半角英数
日中ご連絡の取れる連絡先	半角英数
連絡ご希望時間帯	弊社よりご確認で連絡させていただくことがございます。 9：30～18：00の営業時間内でのご対応となりますので、予めご了承ください。
メールアドレス	確認用
TLC会員サービス申込	会員サービス規約 https://tlc.tokai.jp/agreement 同意する同意しない希望するカードデザイン https://tlc.tokai.jp/design リンゴと木散歩道リング
ご希望サービス	（通信サービス）ひかりdeネットバルク30　ひかりdeネットバルク100　選択しない（電話サービス）ひかりdeトークS 選択しない（多チャンネルサービス）スマートビックスマートベーシックレギュラービックレギュラーベーシック 4Kブルーレイビック 4Kブルーレイベーシック選択しない（オプション）メールアドレス追加あんしん訪問設定サポート遠隔サポートサービス SecurityZ
電話付加サービス	①番号表示サービス ②番号通知リクエスト（※②番号通知リクエストサービスお申し込みには①番号表示サービスのお申し込みが必要になります） ③キャッチ電話サービス ④着信お断りサービス ⑤着信転送サービス付加サービスパック１（①②③④⑤）付加サービスパック２（③④⑤）付加サービスパック３（①②③④）付加サービスパック４（③④）
合計金額
割引金額
セット価格
初期加入料
初期費用合計金額
割引金額
セット価格
ご利用約款・規約	通信サービスインターネット接続サービス契約約款同意する電話サービスひかりdeトーク（S）契約約款ケーブルプラス電話サービス契約約款ケーブルプラス電話ご利用規約同意する多チャンネルサービス放送施設加入約款ＴＣＮスマートＴＶサービス（ケーブルプラスSTB-2）加入契約約款同意するオプションインターネット接続サービス契約約款あんしん訪問設定サポート会員規約遠隔サポート利用規約 Security Z 利用規約同意する
電話番号の継続利用について選択してください。	新しい番号を発行する現在ご利用中の電話番号を継続利用する継続利用の場合は現在ご利用の電話番号を入力してください。半角英数 ※NTT回線の休止や解約が必要な場合はお客様に手続きをなさって下さい。 ※NTTからの同番移行の場合は、116で回線名義人、登録住所をご確認ください。郵送物のお名前や住所とは登録が異なる場合もございます。
現在利用中の電話会社	1.NTT西日本（アナログ） 2.NTT西日本（ISDN） 3.NTT光（ひかり電話） 4.コミュファ光（ひかり電話） 5.ケーブルプラス電話 6.KDDI（ホームプラス） 7.KDDI（au光） 8.ソフトバンク（おとくライン） 9.ソフトバンク（ホワイト光電話） 11.その他 10.ひかりdeトークF 12.選択無しその他の場合は電話会社を入力してください。 ※おとくライン、ホワイト光電話、BBフォンからの番号継続をご希望の場合は、該当電話番号をNTTアナログ回線へ切り替えていただく必要がございます。
電話回線名義人	氏名カナ
登録先住所	〒 - （例）410 - 0053 都道府県市区町村/ 番地（例）沼津市寿町8-28
発信者番号通知	発信者番号通知を希望しない発信者番号通知を希望する
複数番号申し込み	なし 2番号 3番号
電話番号電話帳新規掲載（新規番号取得者のみ）	申し込む申し込まない他社回線で電話帳掲載している電話番号をひかりdeトークSに切り替える場合は継続して掲載させていただきます
本人確認書類添付	本人確認に必要な書類は以下となります。　　＜本人確認書類＞　　・運転免許証、運転経歴証明書　　・健康保険証、国民保険証　　・国民年金手帳　　・パスポート、住民票・戸籍謄本　　・在留カード、特別永住者証明書　　・その他官公庁から発行された書類等で、氏名住居の記載があるもの
スマートTV暗証番号 (数字4桁)
担当営業コード	担当者から聞いた際にご入力ください。半角数字
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