ケーブルテレビ設備切替工事受付

ケーブルテレビ設備切替工事受付フォーム

ご入力に関する注意事項


*印の項目につきましては必須項目となっておりますので必ず入力の程お願いいたします。
ご連絡先のご記入がない場合には、局からの返答ができかねます。あらかじめご了承ください。
電子メール、インターネットでのお問い合わせについては、3~4日お時間を頂く場合があります。

コード

宛名ラベルに記載の10桁の数字を入力して下さい。

お名前

氏名

カナ

郵便番号

-

(例)410 - 0053

都道府県
ご住所

市区町村/
番地

(例)沼津市寿町8-28

建物名/
部屋番号

(例)○○○マンション○○○号室

日中ご連絡先
(携帯番号)

半角英数(ハイフンを入れてください)

メールアドレス
確認用

* メールアドレスは必ず入力して下さい。

切替工事ご希望日

第一希望日

第二希望日

第三希望日

  • ・土日工事も承ります。
  • ・施工会社から日程のご連絡が行きますのでお打合せ下さい。
  • ・切替日のご希望日は受付する2週間後の日程でご記入下さい。
  • ・ご希望日に添えない場合もございます。その場合はご連絡時にご相談させていただきます。
ご質問・ご要望